ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ ΕΔΑΦΙΚΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ	

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΕΛΑΤΗ	

Όνομα & Επώνυμο:	
Διεύθυνση:			
Τηλ.: / Fax / e-mail:
ΑΦΜ/ ΔΟΥ:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ	

Α/Α Δείγματος:	
Ημ/νία Δειγματοληψίας:			
Τοποθεσία Αγρού:
(Νομός – Κοινότητα – Περιοχή)

ΚΛΙΣΗ ΑΓΡΟΥ:                                
ΠΟΛΥ ΕΠΙΚΛΙΝΗΣ

ΕΠΙΚΛΙΝΗΣ  
                       
ΕΠΙΠΕΔΟΣ           

ΒΑΘΜΟΣ ΣΤΡΑΓΓΙΣΗΣ:                                
ΥΨΗΛΟΣ

ΜΕΣΟΣ  
                       
ΧΑΜΗΛΟΣ           

ΕΙΔΟΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑΣ:   
(Αν πρόκειται για εγκατάσταση νέας καλλιέργειας, αναγράφετε: ΝΕΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ δίπλα στην / στις καλλιέργειες.)